Пинеобластома мозга: причины, симптомы, диагностика, лечение и прогноз

Пинеобластома мозга: причины, симптомы, диагностика, лечение и прогноз

Пинеобластома мозга: причины, симптомы, диагностика, лечение и прогноз

Пинеобластома – редкий вид опухоли, образующийся из эпифиза или рядом с ним. Новообразование относится к злокачественным видам, оно быстро переходит на окружающие ткани и разрушает их.

Большинство пациентов с пинеобластомой это дети и молодые люди.

Что такое пинеобластома мозга?

Эпифиз (шишковидная железа) это орган головного мозга, имеющий самые минимальные размеры и располагающийся за третьим желудочком между полушариями мозга.

Рядом с шишковидной железой находится сильвиев водопровод, по которому осуществляется циркуляция ликвора.

Эпифиз вырабатывает несколько биологически активных веществ – гормонов, они влияют на биоритмы человека и принимают участие в работе эндокринной, пищеварительной и нервной систем.

Локализация эпифиза в головном мозге и его функции определяют и симптоматику болезни при развитии пинеобластомы.

Растущая опухоль влияет на циркуляцию жидкости, сдавливая пути оттока ликвора, и таким образом развивается гидроцефалия с соответствующими неврологическими признаками.

Симптоматика болезни определяется и тем, в какую сторону происходит рост новообразования, но в любом случае под угрозой находится нормальное функционирование самых важных для человека центров.

Выделяют несколько особенностей пинеобластомы, это:

  • Агрессивный рост, что приводит к развитию выраженной клинической картины злокачественного поражения мозга за несколько месяцев.
  • Повышенная секреция мелатонина – гормона, ответственного за нормальное пробуждение и засыпание.
  • Блокада желудочков мозга при увеличении опухоли в размерах, что приводит к гидроцефалии.
  • Распространение тканей пинеобластомы на спинной мозг.
  • Преимущественное диагностирование данного вида опухоли у детей и подростков примерно до 18 лет.

Причины и симптомы

Одна основная и точная причина появления пинеобластомы не выявлена. Некоторые исследователи предполагают, что на ткани головного мозга было предшествующее опухоли воздействие радиации.

К провоцирующим факторам также относят травмы ЦНС, наследственную предрасположенность к злокачественным заболеваниям, хирургические вмешательства, контакт с канцерогенами. В связи с тем, что точная причина опасной болезни не определена, нет и способов ее специфической профилактики.

Характерных симптомов, по которым можно было бы точно сказать, что развивается злокачественная опухоль эпифиза, нет.

Так как этот вид новообразования во время его роста у большинства пациентов сдавливает сильвиев водопровод, то на первый план выступают признаки, указывающие на развитие гидроцефалии:

  • Головная боль.
  • Головокружение.
  • Тошнота и нередко рвота.
  • У детей капризность, беспокойство.

По мере роста опухоли перечисленные признаки становятся более выраженными и к ним присоединяются судороги и припадки, нарушения в движениях и изменение походки, зрительные дисфункции, проблемы с речью. Так как эпифиз отвечает и за выработку половых гормонов, то при образовании пинеобластомы у детей наблюдается ранее и быстрое половое созревание.

Для развития пинеобластомы характерны и другие изменения в самочувствии. Это слабость, апатия, беспричинные изменения веса в сторону его увеличения или уменьшения, онемение одной половины туловища, сонливость, заторможенность. Можно заметить и патологическое изменение личностных качеств и поведения.

Перечисленные признаки могут быть и при других болезнях ЦНС и внутренних органов. Окончательный диагноз устанавливается только после всестороннего обследования, но всегда нужно помнить, что только раннее обращение за помощью к врачу может дать шанс на быстрое выздоровление при любых патологиях.

Диагностика заболевания

При подозрении на новообразование ЦНС врач обязан отправить своего пациента на ряд стандартных исследований.

Предварительно производится сбор анамнеза, выясняются нарушения неврологических рефлексов, перенесенные ранее заболевания.

В настоящий момент наиболее ценная информация при обнаружении опухолей головного мозга получается при назначении:

  • МРТ. Этот вид обследования помогает выявить место локализации опухоли, ее размеры, структуру. Использование контрастного вещества значительно увеличивает информативность МРТ.
  • КТ— исследование необходимо для получения послойных снимков головного мозга. Этот вид диагностики выявляет малейшие отклонения от параметров.
  • Люмбальная пункция – взятие небольшого количества ликвора из спинного мозга. Лабораторный анализ биологической жидкости может выявить атипичные клетки.
  • Анализ крови назначается для обнаружения признаков воспалительного процесса и для выявления онкомаркеров.

Диагноз подтверждается после биопсии. Нейрохирурги часто перед хирургическим вмешательством назначают такие исследования, как вентрикулография, церебральная ангиография или МР-ангиография.

Подобные методы исследования показывают степень распространения растущей опухоли в желудочках мозга и на сосуды.

Лечение злокачественной опухоли

После того как диагноз пинеобластомы подтвердится, лечащему врачу необходимо будет определиться с выбором наиболее эффективной тактики терапии болезни. Во внимание берется обязательно возраст человека, направление роста опухоли, давность пинеобластомы.

Наиболее эффективный метод лечения – хирургический, но при значительной распространенности новообразования он почти никогда не проводится.

Основная цель хирургического вмешательства – полное удаление пинеобластомы. Операция на головном мозге отличаются максимальной сложностью, нейрохирург должен провести отсечение измененных тканей так, чтобы не задеть здоровые и функционирующие структуры мозга.

В некоторых современных клиниках имеется оборудование, позволяющее контролировать ход радикального вмешательства при помощи нейронавигации и нейровизуализации. Такие методики значительно повышают успешность операции, и уменьшают риск развития осложнений.

Лучевая терапия используется с целью уничтожения атипичных клеток, это приостанавливает рост новообразования. Вид ионизирующего излучения подбирается исходя из особенностей диагностированной пинеобластомы.

Применение специальных капсул с радиоизотопами для введения в головной мозг считается максимально эффективным способом лучевой терапии при минимуме развития побочных реакций.

Химиотерапия – это воздействие на раковые клетки при помощи вводимых внутривенно или в таблетках цитостатических препаратов.

Химиотерапия уничтожает раковые клетки независимо от места их локализации, то есть противоопухолевые средства действуют на весь организм. При лечении пациентов с пинеобластомой подбираются наиболее эффективные комбинации цитостатиков.

Прогноз выживаемости при пинеобластоме

Прооперированные по поводу пинеобластомы пациенты живут в течение 5 лет в 60-70% случаев. Ранний летальный исход возникает в том случае, когда опухоль не подлежит хирургическому вмешательству.

Источник: http://gidmed.com/onkologiya/lokalizatsiya-opuholej/spinnoj-i-golovnoj-mozg/pineoblastoma.html

Пинеобластома

Пинеобластома мозга: причины, симптомы, диагностика, лечение и прогноз

Пинеобластома — злокачественное новообразование, берущее начало в паренхиматозных клетках шишковидной железы (эпифиза). Сопровождается окклюзионной гидроцефалией, поражением церебрального ствола, мозжечка.

Проявляется симптомами резко повышенного внутричерепного давления, зрительными, глазодвигательными расстройствами, нарушением сна, мозжечковым синдромом. Пинеобластома диагностируется при помощи нейровизуализации, исследования ликвора, гистологического анализа тканей новообразования.

Лечение включает 3 этапа: нейрохирургическую операцию по удалению опухолевых тканей, лучевую терапию, полихимиотерапию.

Пинеобластома является низкодифференцированной эмбриональной опухолью, входит в группу нейроэктодермальных новообразований. По структуре неоплазия схожа с другими злокачественными образованиями, берущими начало в тканях нейроэктодермального происхождения: ретинобластомой, медуллобластомой.

Опухолевый рост начинается в клетках эпифиза — небольшой железы, секретирующей мелатонин, который оказывает регулирующее влияние на циклы сон-бодрствование. Пинеобластома — редкая церебральная опухоль, встречается в 0,1% случаев всех интракраниальных новообразований. Наблюдается преимущественно в детском возрасте.

Лица мужского пола страдают чаще, однако точные цифры гендерного распределения заболеваемости отсутствуют.

Пинеобластома

Злокачественная опухоль эпифиза возникает вследствие мутации отдельных пинеоцитов, приобретающих способность интенсивно делиться. Мутации носят спорадический характер, что не исключает существование наследственной предрасположенности. Точные причины раковой трансформации пинеоцитов не установлены. Предположительно мутагенный эффект оказывают следующие неблагоприятные факторы:

  • Ионизирующее излучение. Обладает повреждающим действием на геном живых организмов. Повышенный радиационный фон, проведение лучевой терапии (лечение лейкоза, раковых опухолей) способны спровоцировать возникновение церебральной опухоли.
  • Осложнённое течение беременности. Внутриутробные инфекции, гипоксия плода, токсические воздействия (приём алкоголя, наркотиков, курение будущей матери) приводят к нарушению дифференцировки, изменению генома отдельных клеток. После рождения ребёнка сохранившиеся в эпифизе не прошедшие дифференцировку клетки-предшественники служат материалом для развития опухоли.
  • Канцерогены — вещества, способные повредить генетический аппарат клеток. Канцерогенным эффектом могут обладать составляющие пищевых продуктов (консерванты, красители, ароматизаторы), бытовой химии, лакокрасочных материалов. Канцерогены, поступающие в организм беременной, воздействуют на ребёнка в период внутриутробного развития, когда ткани наиболее уязвимы.

Механизм возникновения злокачественных клеток в шишковидной железе неизвестен. Предполагается наличие множественных изменений внутриклеточного генетического аппарата, приводящих к кардинальной трансформации клеточных свойств пинеоцитов.

Результатом является неконтролируемое размножение, отсутствие дифференцировки вновь образованных клеток — пинеобластов. Пинеобластома отличается активным инфильтративным ростом, быстрым распространением патологических клеток в окружающие ткани.

Злокачественное образование разрушает ткани моста, продолговатого мозга, распространяется на мягкую мозговую оболочку, субарахноидальное пространство.

Эпифиз располагается вблизи сильвиевого водопровода, по которому осуществляется отток цереброспинальной жидкости (ликвора) из третьего в четвёртый желудочек.

Быстро увеличивающаяся пинеобластома сдавливает сильвиев водопровод, блокируя ликвороотток.

Цереброспинальная жидкость накапливается в полости III желудочка, формируется окклюзионная гидроцефалия, клинически проявляющаяся нарастающими симптомами интракраниальной гипертензии.

Макроскопически пинеобластома представляет собой плотно-эластичное образование бурого цвета. Микроскопически опухоль состоит из мелких мономорфных клеток с гиперхромными ядрами. Характерно наличие большого количества прорастающих опухоль сосудов с пролиферацией эндотелия. Определяются зоны колликвационного некроза, внутриопухолевые кровоизлияния.

В период манифестации заболевания на первый план выходит симптоматика внутричерепной гипертензии: интенсивная головная боль, тошнота, рвота, ухудшение зрительной функции. У ряда пациентов отмечается повышение температуры тела. Дети раннего возраста беспокойны, капризничают. Может наблюдаться судорожный синдром.

Прорастание опухоли в верхние отделы среднего мозга приводит к возникновению косоглазия, двоения в глазах, двустороннего птоза. Поражение мозжечка проявляется мозжечковой атаксией: шаткостью походки, несоразмерностью движений, расстройством координации. Изменение секреции мелатонина обуславливает нарушения сна – пациенты жалуются на трудности засыпания или отмечают гиперсомнию.

Возможно возникновение гемипареза, снижение чувствительности половины тела, расстройство поведения.

Пинеобластома характеризуется быстрым ростом внутричерепного давления вследствие окклюзии ликвороносных путей. Ситуацию усугубляет прорастание неоплазии в полость III желудочка.

Со временем опухолевые массы заполняют боковые желудочки, практически полностью обтурируют желудочковую систему.

Значительное увеличение объёма желудочков в ограниченном внутричерепном пространстве приводит к сдавлению головного мозга.

Склонность пинеобластомы к метастазированию обуславливает образование вторичных метастатических очагов в различных областях головного и спинного мозга.

Тяжёлым осложнением является кровоизлияние в ткань опухоли с прорывом крови в желудочки.

По мере роста пинеобластома сдавливает и прорастает ткани продолговатого мозга, где расположены витальные центры дыхательной и сердечно-сосудистой регуляции. Поражение последних вызывает летальный исход.

Диагностический поиск осуществляется специалистами в сфере неврологии и нейрохирургии. Сбор анамнеза даёт представление о течении беременности, родов, послеродового периода, времени и симптомах начала заболевания. Исследуя неврологический статус, невролог определяет примерную локализацию патологического процесса. Дальнейшие обследования пациента включают:

  • Клинические анализы. В общем анализе крови возможен лейкоцитоз, признаки анемии. Биохимический анализ крови выявляет повышение уровня АЛТ, АСТ, снижение концентрации белка.
  • Осмотр окулиста. Основной методикой является офтальмоскопия. Выявление отёка диска зрительного нерва свидетельствует о существенном повышении внутричерепного давления.
  • Исследование цереброспинальной жидкости. Позволяет исключить инфекционное поражение ЦНС. Обнаруживает значительный цитоз, повышенную концентрацию белка, наличие опухолевых клеток (пинеобластов). При кровоизлиянии в ликворе определяются эритроциты.
  • Нейровизуализацию. Предпочтение отдаётся МРТ головного мозга, в старшем возрасте при наличии противопоказаний к МРТ возможно проведение церебральной КТ. Нейровизуализирующие методики дают возможность диагностировать неоплазию, определить характер её роста, установить локализацию и распространённость процесса.
  • Стереотаксическую биопсию опухоли. Проводится в сложных диагностических случаях для решения вопроса о целесообразности нейрохирургического лечения. В большинстве случаев верификация новообразования осуществляется путём гистологического исследования материала, полученного интраоперационно.

Пинеобластома дифференцируется от доброкачественной пинеоцитомы, других интракраниальных объёмных образований (опухолей, церебральной кисты, абсцесса), энцефалита, травматических повреждений.

При манифестации симптоматики в первый год жизни необходимо исключение врождённых аномалий развития мозга.

У детей раннего возраста симптомы дебюта (тошнота, рвота, повышение температуры) могут быть ошибочно приняты за проявления кишечной инфекции.

Ранее предпочтительным считалось консервативное ведение больных. Применение микрохирургической техники позволило нейрохирургам увеличить радикальность удаления опухоли, расширить показания к операции. Современная схема лечения включает весь арсенал онкологов, делится на 3 основных этапа:

  • Хирургическое лечение. Пинеобластома подлежит максимально радикальному иссечению. Противопоказаниями к операции являются прорастание новообразования в мозговой ствол с угрозой интраоперационного повреждения витальных центров, вовлечение в онкопроцесс сосудистых сплетений с вероятностью массивного кровотечения в ходе операции. В качестве паллиативных методик и для улучшения состояния пациента перед радикальным нейрохирургическим вмешательством применяются шунтирующие операции.
  • Лучевая терапия. В связи с высокой злокачественностью, которой обладает пинеобластома, производится тотальное облучение головного и спинного мозга, дополнительное облучение опухолевого ложа. Количество сеансов, лучевая нагрузка определяются радиологом индивидуально с учетом возраста пациента, объёма поражения и т. п.
  • Полихимиотерапия. Проводится в комбинации с лучевой терапией после нейрохирургической операции или в качестве паллиативного лечения неоперабельных случаев. Назначается химиотерапевтом, включает комбинацию 2-3 препаратов-цитостатиков (винкристин, этопозид, карбоплатин). Побочные эффекты химиотерапии требуют дополнительного симптоматического лечения.

Пинеобластома всегда имеет серьёзный прогноз. Летальный исход обусловлен сдавлением мозга, кровоизлиянием в желудочки, поражением жизненно важных центров продолговатого мозга. Комбинированная трехэтапная терапия позволяет продлить жизнь пациентов.

Склонность опухоли к имплантационному распространению, метастазированию обуславливает высокую частоту рецидивов. Прогноз зависит от возраста больного, распространённости опухолевого процесса.

У детей до 5 лет пинеобластома отличается более злокачественным течением, 5-летняя выживаемость наблюдается лишь в 15% случаев, в возрасте старше 6 лет прогноз более благоприятен. В случае диссеминации опухоли пациенты погибают в течение года с момента дебюта клинической симптоматики.

Поскольку причины и механизмы злокачественной трансформации пинеоцитов остаются неизвестными, специфическая профилактика заболевания не представляется возможной.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/pineoblastoma

Узнайте об основных видах пинеобластомы и способах их лечения

Пинеобластома мозга: причины, симптомы, диагностика, лечение и прогноз

Пинеобластомы – опухоли с локализацией в головном мозге, принадлежащие к злокачественным образованиям. Она формируется в эпифизе (т.е. в шишковидном теле). Зачастую пинеобластому обнаруживают у детей и подростков. Ознакомьтесь с их видами и особенностями.

Пинеобластома: что это? Какие существуют виды пинеобластом

Образование такого типа является редким и наиболее агрессивным среди патологий в шишковидной железе. Оно быстро растет в своих размерах, поражая и разрушая ткани по соседству. С увеличением опухоли нарушаются жизненно важные процессы, происходит гидроцефалия.

На последних фазах своего развития опухоль дает метастазы как в ближние, так и в далекие органы. Пинеобластому считают близкой родственницей пинеаломы. Остальными двумя разновидностями пинеалом являются пинеоцитома, опухоль паренхимы шишковидной железы.

Также пинеобластомы относят к группе эмбриональных опухолей, возникающих в раннем детстве. Их диагностируют в основном на протяжении начальных 20 лет жизни, а значит, лечение детей и подростков лучше проводить в детских медицинских учреждениях с соответствующей онкологической программой.

Стоимость лечения рака за границей будет отличаться в зависимости от ряда показателей как самой опухоли, так и состояния пациента в целом.

Пинеобластома способна метастазировать вдоль нейроаксиоза. В область костного мозга, легких либо в лимфоузлы метастазы идут довольно редко – только в 10-20%.

Образование считают наиболее агрессивным высокого уровня (IV ст. по системе ВОЗ).

Скорый рост атипичных элементов ведет к накапливанию спинномозговой жидкости внутри мозга, следствие которой – гидроцефалия у малышей, кости черепа которых сберегают подвижный характер.

Борьба с патологией должна начаться как можно ранее, пациентам нужна грамотно подобранная персональная терапия. Поэтому многие люди выбирают лечение пинеобластомы за границей, где в самые сжатые сроки им ставят точный диагноз и приступают к лечению на основе передовых методик.

Цель лечебной программы – достичь высочайших результатов, предотвратив побочные эффекты. Актуальные подходы к лечению пинеобластом предполагают:

  • нейрохирургическое устранение образования микрохирургическими приспособлениями;
  • лучевое лечение головного и (или) спинного мозга;
  • химию.

Лечение рака мозга за рубежом может проходить в целом ряде специализированных клиник.

Часто в них имеются особые детские отделения с квалифицированными сотрудниками с глубокими познаниями в диагностировании и лечении таких опухолей именно у детей, подростков, с самыми прогрессивными концепциями, техниками. Кроме того, пациент здесь может поучаствовать в экспериментальном лечении или применении авторской методики.

Порой ребенку с таким диагнозом бывает назначена химия с большими дозами с дальнейшей трансплантацией аутологичных стволовых клеток, что увеличивает шансы успешного лечения. Пятилетняя выживаемость у детей после комплексной терапии пинеобластомы на ее начальных фазах – 60-65%.

Геморрагическая пинеобластома

Данный подвид опухоли представляет из себя геморрагическое новообразование, сдавливающее ближайшие структуры, однако не прорастающее в них. При детальном изучении под микроскопом проявляются глиальная, нейрональная дифференцировка. У ребенка в пинеальной зоне могут появиться эмбриональные опухоли ЦНС.

Про основные симптомы пинеобластомы

Клинические проявления пинеобластом такие:

  • частые боли в голове;
  • тошнота, рвота, которые не приносят облегчения,
  • изменившийся уровень активности, чувство слабости, сонливости, заторможенности;
  • у ребенка – капризность, тревожность;
  • понижение трудоспособности;
  • припадки эпилепсии;
  • изменение чувствительности по одной стороне туловища;
  • ощущение слабости в конечностях.

С развитием болезни прибавляются новые проблемы в сфере неврологии, к примеру, нарушения зрения, изменившаяся походка, непонятное понижение или увеличение веса и др. Эпифиз несет ответственность за производство половых гормонов, поэтому у детей отмечено раннее и скорое половое созревание.

Болезнь сопровождают окклюзионная гидроцефалия, поражения церебрального ствола, мозжечка. Кроме того, присутствует симптоматика резко увеличенного давления внутри черепа, зрительных, глазодвигательных расстройств, появляются проблемы со сном, мозжечковый синдром. Пинеобластому диагностируют посредством нейровизуализации, исследований ликвора, гистологии тканей образования.

В чем заключается лечение пинеобластомы за границей?

Лечебные программы формируются с учетом возраста человека, расположения опухоли, ее этапа. В онкологических клиниках Израиля прибегают к наиболее актуальным методам борьбы с пинеобластомой. Лечение проводится командой специалистов, куда входят онколог, нейрохирург, химиотерапевт, радиолог, реабилитолог и другие доктора.

Как правило, лечебный курс предполагает 3 этапа: нейрохирургическое оперирование с удалением опухолевых структур, лучевое лечение, полихимиотерапию.

Хирургия

В ходе оперирования опухоли удаляют полностью в границах нормальной ткани. Операции достаточно сложные, поэтому для них нужно современное оборудование и квалифицированные кадры.

Для удаления опухоли с наибольшей точностью и не без повреждения тканей мозга нейрохирурги этой страны прибегают к передовым нейровизуализационным и нейронавигационным методикам.

Удаление образования в онкологических центрах за границей обеспечивает высокий результат и безопасность.

Лучевое лечение

Устранение опухоли выполняют высокодозированным рентгеновским облучением. Под действием ионизирующего излучения структуры рака гибнут, при этом процессы последующего развития опухоли купируются. Метод выполнения лучевого лечения выбирают зависимо от размещения опухоли (облучение внутри либо снаружи).

В зону размещения опухоли вводят особые капсулы с радиоактивными изотопами. При таком методе терапии на опухоль воздействует высокодозированное радиоактивное излучение. Данный метод терапии является внутренним, обеспечивающим высокую результативность при минимальных побочных эффектах. Больше 70% опухолей дают хорошую реакцию на действие лучей.

Чтобы лечение было максимально результативным, рекомендуется применение стереотаксической радиохирургии.

Химиотерапевтическое лечение

Для преодоления опухоли в организм больного вводят цитостатики. Проводят системную химиотерапию, уничтожающую элементы рака внутри организма. Лекарственные препараты вводят интратекальным способом для лучшего результата действия на недоброкачественные элементы. Лечение проводят, сочетая разные химиопрепараты.

Подбор лекарств для выполнения таких процедур обусловлен видом опухоли, возрастом человека. В ряде ситуаций требуется комплексное действие радиотерапии и химии.

Нейрохирургия в Израиле быстро развивается, все время внедряя прогрессивные технологии, новейшее оснащение. Устранение опухолей выполняют щадящим способом под наблюдением ультразвука.

На мониторе выводят 3D-изображение оперируемой зоны, что помогает произвести очень четкие манипуляции.

Состояние пациента в течение оперирования контролирует нейрохирург вместе со специалистами смежных областей.

При лечении рака за границей создаются комфортные условия, существенно облегчающие ход лечения и восстановления. При этом стоимость лечения рака за рубежом, а именно в ведущих израильских клиниках, значительно доступнее, чем аналогичное лечение в европейских и американских клиниках.

Причины появления пинеобластом и факторы риска

Причины формирования опухолей мозга, в том числе такого образования, сегодня находятся на этапе изучения. Специалисты говорят о том, что болезнь зарождается из-за мутирования гена RB1, служащей причиной развития онкообразования.

Среди факторов риска также называют действие ионизирующего облучения, травмирование головы, вирусы, оперативные вмешательства и предрасположенность к опухолевым заболеваниям по наследству.

Осложнения

Пинеобластому характеризует быстрый рост давления внутри черепа из-за нарушений в ликвороносных путях. Усугубляется положение при прорастании неоплазии в полость III желудочка. С увеличением объёмов желудочков в ограниченном пространстве внутри черепа происходит сдавление мозга.

Способность пинеобластом метастазировать обуславливает формирование вторичных очагов в разных местах головного, спинного мозга.

Тяжёлое осложнение – это кровоизлияние в ткани опухоли с прорывом крови в желудочки.

При своем росте пинеобластома сдавливает, прорастает ткани продолговатого мозга, где находятся витальные центры дыхательной, сердечно-сосудистой регуляции. При поражении последних – летальный исход.

Источник: https://www.oncomedic.org/%D0%B2%D0%B8%D0%B4%D1%8B-%D0%BF%D0%B8%D0%BD%D0%B5%D0%BE%D0%B1%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BC%D1%8B

МедПомощь
Добавить комментарий