Синдром (болезнь) Педжета-Шреттера: лечение, диагностика, симптомы

Синдром Педжета — Шреттера, причины и симптоматика, лечение

Синдром (болезнь) Педжета-Шреттера: лечение, диагностика, симптомы

Тромбоз — патология, усложняющая работу кровеносной системы. Одним из его разновидностей является синдром Педжета-Шреттера. Что представляет собой патология, чем характеризуется, и как от нее избавиться, изучаем подробно ниже.

Что такое синдром Педжета — Шреттера?

Синдромом Педжета — Шреттера называют острый тромбоз подмышечной или подключичной вены. То есть в вене образуется и удерживается тромб.

По-простому медики называют патологию синдромом усилия, поскольку чаще всего страдает вена со стороны основной рабочей руки — правой. Согласно статистическим данным, синдром Педжета — Шреттера чаще возникает у мужчин, нежели у женщин.

Из всех встречающихся тромбозов этот выявляют в 19 % случаев. Код болезни по МКБ–10 — I82.8. По МКБ–9 — 453.8.

Классификация патологии

Тромбоз подключичной вены можно поделить на виды и формы. Если говорить о формах, то патология может протекать остро (в легкой, средней или тяжелой форме) или хронически. При хроническом течении заболевания у пациента отмечена явная умеренная гипертензия вен рук. При этом нарушение оттока крови отлично просматривается даже при умеренных физических нагрузках.

По степени тяжести различают тяжелую и легкую формы патологии.

Помимо этого в зависимости от зоны поражения ключичной или подмышечной вены, а также в зависимости от распространенности отека руки выделяют такие синдромы:

  1. Частичный. Отечность затрагивает только больную руку.
  2. Распространенный. В этом случае отек уже разливается в зону ключицы и грудной клетки.

Причины развития

Причины такого тромбофлебита самые разнообразные, но все они в той или иной мере связаны с физической нагрузкой на руку. Однако есть и ряд предрасполагающих факторов, при которых синдром Педжета — Шреттера развивается рано или поздно. Таковыми являются:

  • Физические спортивные нагрузки с поднятием большого веса. В этом случае происходит постоянное зажатие мышц плечевого пояса между первым ребром и ключицей.
  • Изначально анатомически высокое стояние у пациента первого ребра.
  • Хроническое нарушение осанки.
  • Перелом ключицы в анамнезе. Причем особенно нехорошо, если в месте перелома формируется костная мозоль.
  • Патологии костного скелета в данной зоне (добавочное шейное ребро или разрастание позвонков шеи).
  • Привычка спать, уложив руку таким образом, чтобы голова покоилась на плече.

Симптомы

Клиническая картина патологии выражается в нескольких основных признаках. Причем их выраженность меняется в зависимости от формы синдрома — хронической или острой. Так, основными симптомами синдрома Педжета — Шреттера являются:

  • Отек руки. Может распространяться как только на конечность, так и на зону ключицы и груди. При хроническом течении патологии отечность есть во всех без исключения случаях. Если же речь идет об острой патологии, то отек проявляется лишь в половине случаев. Важным отличием отечности при синдроме Педжета— Шреттера является отсутствие характерной ямки при надавливании на отек. Это говорит о том, что лимфатические и венозные сосуды достаточно расширены, и поэтому вся жидкость из сосудистого русла перекочевала в подкожную клетчатку.
  • Боль. Чаще встречается при острой патологии, реже —при хронической. Пациенты жалуются на жжение, чувство пульсации и распирания в руке. Возможно ощущение онемения конечности.
  • Изменение оттенка кожи руки. Проявляется цианоз (посинение) кожи по типу пятен. При острой стадии патологии рука может менять цвет в большей степени. При хроническом течении болезни отмечается лишь изменение цвета кисти руки.

Диагностика

Чтобы поставить точный диагноз пациенту, лечащий врач назначает ряд диагностических мероприятий для оценки состояния сосудов. В частности, это:

  • Флебоманометрия. Выявляет венозную гипертензию с помощью надключичной катетеризации.
  • Радионуклидная флебография. Позволяет определить затруднение оттока венозной крови.
  • Рентгенологическое обследование костей шейного и грудного отделов для выявления возможных причин патологии.
  • Допплеровское ультразвуковое исследование.
  • МРТ сосудов шейного и грудного отделов для возможного выявления иных затронутых тромбозом вен.
  • Флебография. Позволяет оценить зону локации тромба, распространенность тромбоза.

Лечение

Лечение патологии проводят в большинстве случаев с использованием консервативного метода. То есть с применением лекарственной терапии. Лечение народными средствами допустимо лишь с согласия лечащего врача и только как дополнительная укрепляющая сосуды терапия.

Медикаментозное лечение

Основной упор в борьбе с синдромом Педжета — Шреттера при тромбофлебите делают на противотромботическую терапию. С целью угнетения тромбообразования назначают такие препараты:

  • Антикоагулянты непрямого действия. Чаще это «Фенилин» или «Варфарин».
  • Антикоагулянты прямого действия. Как правило, это «Гепарин».
  • Фибринолитики. Для рассасывания тромба назначают «Стрептазу», «Фибринолизин» или «Целеазу». Курс не более пяти дней.
  • Антиагреганты в виде «Тиклида» или «Трентала».

Важно: После курса терапии пациенту показано профилактическое лечение 1–2 раза в год для предотвращения рецидива.

Операционное вмешательство

Хирургическое лечение синдрома Педжета — Шреттера проводят крайне редко и только в тех случаях, если предварительная медикаментозная терапия не дала ожидаемого эффекта. Также показаниями к операции является сильно нарушенный отток венозной крови. По отношению к пациенту применяют одну из таких оперативных тактик:

  • Аортокоронарное шунтирование. В ходе операции хирург обводит кровоток вокруг суженного сосуда. В качестве шунтов может быть использована одна из грудных или бедренных вен. Подобная операция является наименее травматичной по сравнению с иными видами вмешательства.
  • Тромбэктомия. Полноценная операция по удалению тромба из пораженной вены. Такое вмешательство показано при острых состояниях и только в первые дни после постановки диагноза.

Осложнения и прогнозы

Что касается возможных осложнений, то синдром Педжета — Шреттера редко характеризуется какими-то сложными последствиями. Но лишь при условии адекватного и своевременного лечения.

Если же патологию не лечить, у пациента могут впоследствии развиться аритмия или хроническая недостаточность сердца. Более серьезными осложнениями при нелеченном синдроме Педжета — Шреттера являются гангрена венозная или тромбоэмболия легочной артерии.

В этом случае патогенез заболевания не исключает летальный исход.

Прогноз для пациентов с синдромом Педжета — Шреттера в целом благоприятный. Однако всегда стоит помнить, что любая патология требует своевременного врачебного вмешательства.

Профилактика

Чтобы избежать тромбоза ключичной или подмышечной вены, необходимо контролировать уровень физических нагрузок на правую руку. В частности, запрещен резкий подъем чрезмерных тяжестей.

Помимо этого желательно избегать неудобных поз для сна, при которых голова лежит на плече.

Что касается всех проблем с костным аппаратом шейного или грудного отдела, то необходимо вовремя устранять их с помощью грамотного ортопеда.

Важно понимать, что забота о здоровье сосудов — это верный путь к долголетию и счастливой жизни.

Источник: https://ritmserdca.ru/bolezni-sosudov/sindrom-pedzheta-shrettera.html

Синдром Педжета-Шреттера: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Синдром (болезнь) Педжета-Шреттера: лечение, диагностика, симптомы

Редкое заболевание, характеризующееся тромбозом подключичной вены, который возникает на фоне интенсивных и повторяющихся нагрузок на руки. Классифицируют легкую, среднюю и тяжелую стадии болезни. Чаще всего патология встречается у физически активных пациентов молодого возраста.

Симптомами недуга являются отечность, изменение окраса кожного покрова, болевые ощущения, распирание, а также расширение подкожной сети вен. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинических признаков, физикального осмотра и дополнительных обследований.

В рамках диагностики могут выполнять ультразвуковое дуплексное сканирование, магнитно-резонансную и компьютерную томографию с контрастом, традиционную флебографию, флебонометрию, лимфографию, коагулограмму.

В большинстве случаев лечение хирургическое.

Как правило, во время операции хирурги выполняют селективный тромболизис с различными декомпрессионными техниками или периваскулярную симпатэктомию. Чтобы предотвратить прогрессирование тромбоза, выписывают антикоагулянты. Прогноз для жизни благоприятный, однако возможна инвалидизация. При неадекватном лечении может развиваться легочная эмболия.

Причины синдрома Педжета-Шреттера

Чаще всего недуг формируется у пациентов, которые активно занимаются видом спорта, требующем постоянных и энергичных движений верхних конечностей. Видами спорта с повышенным риском являются: борьба, единоборства, гимнастика, плаванье, баскетбол, хоккей, бильярд.

Кроме того, в группу риска входят маляры, автослесари, грузчики и рабочие сталелитейных цехов. Вероятность образования патологии повышается при врожденных спайках, гипертрофии сухожилий, аномальном прикреплении реберно-ключичной спайки, а также при наличии шейного ребра.

Просвет вены сужается при его компрессии гипертрофированными мышечными тканями плечевого пояса.

Симптомы синдрома Педжета-Шреттера

Для болезни характерна острая манифестации. Как правило, симптоматика нарастает в течение суток после интенсивных физических нагрузок либо отведения и ротации плеча наружу. Иногда появление клинических признаков провоцируются другими факторами. У большинства пациентов наблюдается поражение правой руки.

Патология проявляется быстро прогрессирующим отеком, который вскоре распространяется на верхнюю часть молочной железы. Характерны венозный и лимфатический застой, при которых в подкожной клетчатке скапливается жидкость. Также симптомами недуга являются слабость в руке, ощущение напряжение, чувство тяжести, бледный или синюшный оттенок кожного покрова, повышенная локальная температура.

Больной жалуется на болевые ощущения ноющего характера, которые иррадиируют в аксиллярную зону. Отмечается расширение сети подкожных вен. Доктор может выявить плотный тяж во время пальпации ассиллярно-плечевой области. Нарушения общего самочувствия не характерны. Острая фаза длится от 7 до 21 дня, а затем заболевание становится хроническим.

Патология может осложняться рецидивирующим тромбозом, эмболией легочной артерии, посттромботической болезнью, венозной гангреной.

Диагностика синдрома Педжета-Шреттера

Больного консультирует флеболог. Чтобы установить и подтвердить диагноз, доктор проводит физикальный осмотр, анализирует симптоматику, опрашивает пациента и направляет его на дополнительные обследования.

В рамках диагностики могут выполнять ультразвуковое дуплексное сканирование, магнитно-резонансную и компьютерную томографию с контрастом, традиционную флебографию, флебонометрию, лимфографию, коагулограмму.

Заболевание дифференцируют от вторичного тромбоза, поверхностного тромбофлебита, лимфедемы, остеомиелита, флегмоны плеча, опухолевой окклюзии, артериальной формы синдрома грудного выдоха.

Лечение синдрома Педжета-Шреттера

В острой фазе пораженную руку подвязывают. Больному рекомендован покой. Чтобы предотвратить прогрессирование тромбоза, применяют антикоагулянты. Как правило, на фоне консервативного лечения симптоматика полностью не купируется.

Основным методом лечения является оперативное вмешательство, во время которого хирург выполняет селективный тромболизис с декомпрессионными техниками. Сгусток растворяют в течение недели с помощью катетера, через который локально вводят такие препараты как: альтеплаза, тенектеплаза, стрептокиназа.

В некоторых случаях могут проводить периваскулярную симпатэктомию или прямую тромбэктомию. После операции рекомендуют лечебную физкультуру и массаж.

Профилактика синдрома Педжета-Шреттера

Пациентам, у которых отмечается высокий риск развития тромбозов, назначают длительный прием антикоагулянтов.

Источник: https://www.obozrevatel.com/health/bolezni/sindrom-pedzheta-shrettera.htm

104. Синдром педжета-шреттера. Причины развития тромбоза, клиника, диагностика, лечение

Синдром (болезнь) Педжета-Шреттера: лечение, диагностика, симптомы

Синдро́м Пе́джета — Шрёттера (синоним: тромбоз усилия) —острый тромбозглубокихвен плеча, который обычно возникаетвподключичнойилиподмышечнойвенах.

Большинство авторов указывают напреимущественное поражение правойверхней конечности. Правая рука поражаетсяв 2-2,2 раза чаще, чем левая.

Начало заболевания большинство авторовсвязываю тлибо с прямой травмой, либос перенапряжением верхней конечности.Выделяют 3 стадии развития заболевания:острую, подострую и хроническую.

В клинической картине синдромаПеджета-Шреттера можно отметить рядхарактерных симптомов. На первое местосреди них следует поставить отекпораженной конечности и в меньшейстепени – верхней половины груднойклетки на этой же стороне.

У большинства больных с тромбозом,локализующимся только в подключично-подмышечныхвенах, окружность отечных плеча ипредплечья только на 2-5 см большеокружности здоровой конечности.

Приизолированной сегментарной окклюзиипроксимального отдела или стволаподключичной вены отечность выраженаеще меньше и разница в окружностисоставляет 1-2 см.

В редко встречающихсяслучаях распространенного тромбоза,захватывающего плечевые вены и дажевены предплечья, отечность выраженагораздо больше, и разница достигает 6-8см.

Таким образом, приведенные выше данныееще раз подтверждают постоянство такогосимптома, как отек, при любых вариантахсиндрома Педжета-Шреттера в егохронической стадии. При острой стадиисреди первоначальных симптомов, поданным Kleinsasser (1949),отек отмечается толькоу 40% больных.

Одной из харатерныхособенностей отека при синдромеПеджета-Шреттера является отсутствиеямки после надавливания пальцем. Это,очевидно, объясняется резким наполнениеми расширением лимфатических и венозныхсосудов дистальнее закупорки ипропотеванием жидкости из сосудистогорусла в подкожную клетчатку.

Этим же,возможно, объясняется и почти полноеотсутствие индурации подкожной клетчаткии других трофических кожных расстройствдаже в тех случаях, когда заболеваниедлится многие годы.

С указаннойособенностью отека можно связать жалобыбольных на чувство распирания, напряжения,повышенной утомляемости и слабостипораженной конечности.

Вторым наиболее типичным клиническимпризнаком хронической стадии синдромаПеджета-Шреттера является подкожноерасширение вен в области плеча ипередней половины грудной клетки настороне поражения.

Этот симптом характерентолько для хронической стадии заболевания,в острой и подострой стадиях он можетбыть выражен не столь отчетливо и не увсех больных.

Данный признак такжезависит от развития коллатеральнойсети, обеспечивающей отток крови отпораженной конечности.

Следующим симптомом, уже менее постоянным,является боль в пораженной конечности.В острой стадии этот симптом наблюдаетсятолько у 50% больных, а в хроническойстадии он встречается еще реже.

Хотяпочти всех больных беспокоит пораженнаяконечность, характер жалоб уже другой:болевой синдром уступает место чувствураспирания, тяжести, жжения, повышеннойутомляемости, похолоданию, т. е.

ощущениям,зависящим в основном от специфическогоотека пораженной конечности.

Цианоз кожных покровов пораженнойконечности наблюдается еще реже. Характерцианоза, а вернее, его распространение,также меняется. Если в острой стадии онзахватывает всю верхнюю конечность уполовины больных, то в хроническойстадии цианоз выражен главным образомв дистальном отделе, преимущественнона кисти, причем чаще всего бываетпятнистым и редко сплошным.

К более редкимсимптомам синдромаПеджета-Шреттера следует отнестиразличные расстройства чувствительности:онемение, парестезии и т. п.

Некоторыебольные не замечают этих расстройств,и они определяются во время исследования.

У части больных можно отметить расширениеи напряжение вен в области локтевойямки и предплечья; очевидно, это связанос повышением регионарного венозногодавления в результате вышележащейокклюзии.

Диагностика. Рентгенологическоеисследованиепри болезни Педжета—Шреттераи ПТФС верхних конечностей позволяетисключить внутригрудинные процессы,ведущие к венозной закупорке. Крометого, диагностическая ценность егосостоит в возможности выявленияшейного ребра, наличие которого некоторыеисследователи связывают с возникновениемнепроходимости подключичной артерии.

Флеботонометрия имеет диагностическоезначение. При синдроме Педжета—Шреттеравенозное давление на пораженнойконечности в зависимости от степенитяжести болезни может подниматьсядо 200—400 мм вод. ст. (в норме—не выше 150 мм вод. ст.).

Исключительно ценно для установлениялокализации тромбоза, протяженностиего и степени развития коллатеральныхпутей оттока кровифлебографическоеисследование.Оно выявляет ампутациюмагистральной вены и отсутствиеее контрастирования, что характернодля всех случаев тромбоза подключичной,подмышечной и плечевой вен (- 7.107).

Дефекты наполнения магистральной веныпри болезни Педжета—Шреттера и ПТФСверхних конечностей являются частымисимптомами тромботической окклюзиивены и объясняются пристеночнымтромбозом. Нередко вена перед местомокклюзии оказывается конически суженнойциркулярным пристеночным тромбом(- 7.108).

Множественные дефекты наполнениявены и неравномерность ее контрастированиявесьма характерны для тромбоза большойдавности с явлениями реканализациии острого пристеночного (неокклюзирующего)тромбоза подключичной вены.

Характернымпризнаком венозной окклюзии нарядус одним или несколькими перечисленнымисимптомами являются множественныеколлатерали, которые в виде сетисопровождают ствол магистральной вены,распространяясь в под- и надключичныеобласти, на боковую поверхность шеии подмышечную впадину.

Хирургическое лечение. Если функцияконечности удовлетворительная илиотсутствуют неприятные субъективныеощущения (боль, отек, парестезии и тяжестьв руке), хирургическое лечениене показано.

Хирургическое лечениеболезни Педжета—Шреттера и ПТФСверхних конечностей, применяющеесяв клинической практике, складываетсяиз тромбэктомии при болезниПеджета—Шреттера и венозной пластикив виде аутовенозного шунтированияпри ПТФС.

Кроме того, в обеих стадияхмогут быть предприняты паллиативныеоперации: венолизис и иссечениеразличных экстравазальных образований,окружающих и сдавливающих подключичнуюи подмышечную вены.

При необходимостиревизии подключичной вены в техслучаях, когда патологический процесслокализуется в пространстве между1 ребром и ключицей и распространяетсяв сторону венозного угла, L. M. Me Cleeryи соавт. (1961) рекомендуют комбинированныйпод- и надключичный доступ (- 7.109).

Этот подход обеспечивает хороший обзорподключичной вены на всем протяжении.Однако существенным недостатком этогодоступа является ломаная линия кожногоразреза. Лучше использовать дугообразныйразрез, начинающийся у медиальногокраягрудиноключично-сосцевидноймышцына 2—3 см выше ключицы, пересекающийпоследнюю на границе внутреннейи средней трети и заканчивающейсяна 2—3 см ниже ключицы по переднейподмышечной линии (см. — 7.109).

Тромбэктомия, к сожалению, еще не нашлаширокого примененияиз-запреувеличенияопасности последующих эмболий и повторныхтромбозов. Длительное время сообщенияо подобных операциях носиликазуистический характер. Лишь в последниегоды эта операция привлекает все большеечисло сторонников. Исследования рядаавторов [Бакулев А. Н. и др., 1967; ШалимовА. А., Сухарев И.И.

,1984] показали, что приострых тромбозах подмышечной и подключичнойвен тромбэктомия должна быть операциейвыбора. Оптимальными сроками операцииявляются первые дни от моментаразвития клинической картины заболевания.

Хирургическое вмешательство при остромтромбозе подключичной и подмышечнойвен должно быть направлено на восстановлениепроходимости подключичной и подмышечнойвен (тромбэктомия) и устранениефакторов, определяющих первичнуюлокализацию тромбозов подключичнойвены в областиреберно-ключичногопромежутка(декомпрессия вены—рассечениереберно-клювовиднойсвязки,иссечение подключичной мышцы, иссечениедеформированных клапанов). Тольковыполнение полного объема операциигарантирует радикальность предпринятогохирургического вмешательства.

Венозная пластика.При хроническихвенозных окклюзиях тромбэктомияневыполнима. Восстановление нарушеннойгемодинамики у больных возможно припомощи пластических и реконструктивныхопераций, которые в последние годыприменяют ряд хирургов [Клионер Л. И.,1969, 1984;

Клемент А. А и др., 1969; ВведенскийА.Н.,1979; Шалимов А. А. и др., 1984].

Клиническоеприменение нашли операции следующихвидов: 1) шунт между подключичной илиподмышечной венами (дистальнее местаокклюзии) и яремной веной (внутренней)с использованием сегмента большойподкожной вены [Клионер Л. И., 1969] (- 7.

110);2) прямой анастомоз между наружнойяремной веной и подключичной венойили подмышечной венами [Клемент А. А.и др., 1969 ]. Для лучшего и болеедлительного функционирования шунта Л.И. Клионер, А. А.

Апсатаров (1971) сталиприменять при пластических операцияхв хронической стадии синдромаПеджета—Шреттера дополнительноеналожение дистальных временныхартериовенозных свищей на верхнююконечность обычно при помощиV-образнойканюлииз набора Скрибнера. Свищ, как правило,накладывался между лучевой артериейи проходящей вблизи подкожной веной.

Консервативное лечение в остройстадии заболевания должно быть направленона ликвидацию спазма сосудов,уменьшение отека конечности, предупреждениеобразования и распространениятромбоза.

Результаты.После пластических операцийв хронической стадии синдромаПеджета—Шреттера в отдаленные срокинаблюдения до 12 лет А. Н. Введенскийотмечает у ряда больных проходимостьшунта и хорошие результаты операции.Данные Л. И. Клионера и соавт. (1984)свидетельствуют о том, что на отдаленныхсроках наблюдения хорошие результатыпосле аутовенозного шунтированиянаблюдаются у 33,3% больных.

Источник: https://studfile.net/preview/5510071/page:105/

Синдром Педжета-Шреттера

Синдром (болезнь) Педжета-Шреттера: лечение, диагностика, симптомы

Синдром Педжета-Шреттера – это первичный тромбоз подключичной вены, связанный с интенсивной и повторяющейся нагрузкой на верхние конечности. Заболевание достаточно редкое, но характерное для физически активных молодых людей и ассоциированное с риском осложнений.

Проявляется отеком, изменением кожной окраски, чувством распирания, болью, расширением подкожной венозной сети. Верификация диагноза проводится инструментальными методами – с помощью УЗДС, флебографии, МР- и КТ-ангиографии подключичной зоны.

Лечение основано на сочетании консервативных и оперативных методик (антикоагулянты, селективный тромболизис, декомпрессионные техники).

Синдром Педжета-Шреттера (тромбоз усилия или перенапряжения) назван в честь английского хирурга Д. Педжета, впервые подробно описавшего случай отека и синюшности верхней конечности (1875 г.), и австрийского отоларинголога Л. Шреттера, который в 1884 году высказал предположение о связи нарушений с повреждением вены на фоне мышечного напряжения.

Заболевание составляет 30–40% спонтанных тромбозов подключично-подмышечного сегмента и 10–20% всех флеботромбозов верхних конечностей. Для общей популяции патология достаточно редкая – встречается у 1–2 человек на 100 тыс. населения в год.

Обычно болеют молодые люди в возрасте от 20 до 30 лет (мужчины в 2–4 раза чаще), хотя зафиксированы случаи патологии даже у стариков и детей.

Синдром Педжета-Шреттера

Тромбоз перенапряжения обычно возникает при занятиях видами спорта, предполагающими постоянные и энергичные движения в плечевом поясе (с ретроверсией, гиперабдукцией, разгибанием руки) – борьбой и другими единоборствами, гимнастикой, плаванием.

Ему подвержены баскетболисты, хоккеисты, игроки в бильярд. Аналогичная ситуация характерна для лиц, занимающихся физическим трудом (маляров, автослесарей, грузчиков, рабочих сталелитейных цехов).

От 60% до 80% пациентов сообщают о наличии в анамнезе энергичных упражнений либо интенсивной мышечной работы.

Хотя заболевание имеет первичный характер, существуют определенные предпосылки для его развития.

Доказана роль некоторых анатомических особенностей, способствующих повреждению (шейное ребро, врожденные спайки, гипертрофия сухожилий лестничных мышц, аномальное прикрепление реберно-ключичной связки).

Они ограничивают подвижность подключичной вены, делая ее более восприимчивой к механической травматизации и сдавлению от физического усилия с участием плечевого пояса.

В отличие от флеботромбозов иной локализации (нижних конечностей, висцеральных), роль наследственных и приобретенных тромбофилий в развитии и прогрессировании синдрома Педжета-Шреттера остается неясной.

Некоторые авторы описывают более высокую частоту мутаций фактора V Лейдена и протромбина, выявляя их у 2/3 пациентов с первичным поражением подключичного сегмента.

Другие исследователи опровергают подобную связь, показывая, что встречаемость коагулопатий сопоставима с таковой в популяции.

Сужение венозного просвета опосредовано наружной компрессией гипертрофированной мускулатурой плечевого пояса (передней лестничной, подключичной, подлопаточной, большой грудной мышцами) с вовлечением костно-сухожильных образований, ограничивающих промежуток между сосудом и I ребром. Это создает чрезмерную нагрузку, приводящую к микротравме эндотелия с активацией коагуляционного каскада.

Морфологическую основу синдрома составляют нарушения в концевом отделе вены. Хроническая травматизация и гипоксия запускают гиперплазию интимы и синтез соединительнотканных волокон. Под влиянием фиброзных изменений сосудистая стенка становится ригидной, в ней развивается асептический флебит с пристеночным тромбообразованием.

Постоянная компрессия запускает патологический процесс в паравазальной клетчатке. Рыхлая соединительная ткань в окружении сосуда заменяется рубцовой. В результате вена становится менее подвижной, что лишь повышает риск дальнейшей травмы эндотелия. Стенка растягивается и повреждается всякий раз, когда изменяется диаметр реберно-ключичного пространства.

Прохождение циклов альтерации, локального воспаления, тромбирования и реканализации постепенно усиливает внутрисосудистые дефекты, ограничивая кровоток и приводя к стазу. Негативное воздействие сначала снижается благодаря образующимся коллатералям, но в дальнейшем пристеночные тромбы распространяются на смежные сегменты (подмышечный, плечевой).

Тромбоз усилия в клинической флебологии относят к венозному варианту грудного компрессионного синдрома. Существует классификация по клиническому течению, согласно которой процесс проходит острую, подострую, хроническую стадии. Первая имеет несколько степеней тяжести, объективно различаемых по уровню венозной гипертензии в дистальных сегментах (в мм вод. ст.):

  • Легкая (до 300 mm H2O). Внутрисосудистые нарушения носят ограниченный характер. Благодаря развитым коллатералям симптомы нарастают медленно и выражены слабо. Функция руки не страдает.
  • Средняя (от 400 до 800 mm H2O). Присутствует распространенный флеботромбоз. Признаки венозной недостаточности сочетаются с артериальным спазмом. Нарушается функция верхней конечности.
  • Тяжелая (до 1200–1300 mm H2O). Наблюдается переход тромботического процесса на подмышечную и плечевую зоны. Симптоматика резко выражена.

Давление в венах при хроническом течении патологии повышается умеренно. Перед острой стадией иногда наблюдается продромальный период, обусловленный постепенно прогрессирующим стенозом сосудистого просвета. Чем он короче, тем интенсивнее симптоматика флеботромбоза.

Заболевание развивается остро, на протяжении 24 часов после тяжелой физической нагрузки или движений с отведением и ротацией плеча наружу. Реже симптомы возникают без связи с какими-либо провоцирующими факторами. Обычно вовлекается правая (доминантная) конечность.

Наиболее типичным признаком становится отек на стороне поражения с тенденцией к быстрому прогрессированию, нередко распространяющийся на верхнюю часть груди.

После надавливания ямки не остается, что свидетельствует о венозном и лимфатическом застое со скоплением жидкости в подкожной клетчатке.

Асимметрия конечности в объеме и мышечной массе дополняется слабостью, чувством тяжести и напряжения, синюшностью (реже бледностью), повышением локальной температуры кожных покровов.

Пациентов беспокоят ноющие боли различной интенсивности, отдающие в аксиллярную область. Сначала в локтевой ямке, а затем на плече, передневерхнем участке грудной стенки, у основания шеи заметны расширенные коллатерали (признак Уршеля).

В аксиллярно-плечевой зоне может пальпироваться плотный болезненный тяж.

Несмотря на выраженные местные проявления, общее состояние не нарушается. Острые симптомы сохраняются в течение 1–3 недель, после чего процесс переходит в хроническую стадию. Пациенты отмечают чувство утомляемости и распирания в руке. Подкожные коллатерали становятся менее заметными, сохраняется умеренная плотность тканей.

Среди осложнений синдрома Педжета-Шреттера отмечают рецидивирующий тромбоз, эмболию легочной артерии, посттромботическую болезнь.

Хотя некоторые исследования показывают более низкую частоту легочной эмболизации по сравнению с флеботромбозами нижней половины тела и катетер-ассоциированными поражениями, но вероятность опасного состояния все же представляется реальной и достаточно значимой.

Распространенность посттромботической болезни при первичном процессе выше – до 46% случаев. Исключительно редко в остром периоде может возникнуть венозная гангрена.

Клинические признаки синдрома Педжета-Шреттера имеют сравнительно низкую специфичность. Лишь у половины пациентов при наличии явной симптоматики диагностируют флеботромбоз. В таких условиях исключительной важностью наделяются дополнительные методы:

  • Ультразвуковое дуплексное сканирование вен. УЗДС признано лучшим способом начальной визуализации тромботических масс в подключичном сегменте. Обладая высокой чувствительностью (78–100%) и специфичностью (82–100%), позволяет дифференцировать свежий тромб от хронического, определить параметры кровотока в месте сужения, оценить процесс реканализации, выявить коллатерали. Трудности могут возникнуть при интимном расположении сосуда под ключицей, наличии фиброзно-измененных участков.
  • МРТ и КТ с контрастированием сосудов. Магнитно-резонансная ангиография показывает высокую информативность при окклюзирующих тромбах, но плохо визуализирует пристеночные и «короткие» сгустки. КТ венография, помимо внутреннего просвета сосуда, дает представление об окружающих тканях, костных образованиях, ширине реберно-подключичного промежутка. Как методы второй линии, показаны при высокой клинической вероятности болезни и отрицательных результатах УЗДС.
  • Традиционная флебография верхних конечностей. Используется в случаях, когда неинвазивная диагностика малоинформативна. Позволяет хорошо визуализировать подключично-подмышечную область, определив зоны компрессии и участки стеноза. Точность контрастной флебографии повышается выполнением пробы с наружной ротацией и отведением плеча. После верификации поражения диагностическая процедура может сразу перейти в лечебную, как часть мультимодальной стратегии, направленной на выполнение катетер-управляемого тромболизиса.

О нарушении венозного оттока удается косвенно судить по результатам флеботонометрии, лимфографии, кожной термометрии. Некоторые анатомические особенности костных структур видны на рентгенограмме грудной клетки. Коагулограмма показывает усиление свертывающей способности крови.

Диагностика синдрома Педжета-Шреттера осуществляется сосудистым хирургом (врачом-флебологом). Патологию необходимо дифференцировать с вторичными тромбозами, поверхностными тромбофлебитами, артериальной формой синдрома грудного выхода, лимфедемой. Отличать патологию приходится от окклюзии опухолями, распространенной флегмоны плеча, остеомиелита.

Однозначного мнения в отношении стандартов лечения флеботромбоза, связанного с физическим усилием, нет. Относительная редкость патологии, недостаточная осведомленность, отсутствие больших рандомизированных испытаний не способствуют прояснению ситуации. Чаще всего ориентируются на комплексный подход, предполагающий использование нескольких методов коррекции:

  • Консервативных. В острый период пораженной руке обеспечивают покой, придают несколько возвышенное положение (на косыночной повязке). С целью предотвращения прогрессирования тромботических изменений назначают антикоагулянты – низкомолекулярные гепарины, пероральные средства. Но одна лишь консервативная стратегия не способна обеспечить полноценное устранение симптомов и предупредить осложнения.
  • Оперативных. Как метод выбора в оперативном лечении синдрома Педжета-Шреттера используют комбинацию селективного тромболизиса и декомпрессионных техник. Катетер-управляемое растворение сгустка выполняется в первые 7 суток после манифестации патологии локальным введением альтеплазы, тенектеплазы, стрептокиназы. Декомпрессия выполняется путем резекции первого ребра, ключицы, сухожилия передней лестничной мышцы.

Есть данные об эффективности венолизиса (удаления рубцовых изменений с внешней стенки сосуда), периваскулярной симпатэктомии. При необходимости декомпрессионные манипуляции дополняются прямой тромбэктомией с пластикой передней стенки сосуда. Роль шунтирующих операций требует дальнейших исследований.

В раннем послеоперационном периоде, чтобы предотвратить тугоподвижность плеча, назначают пассивные движения, массаж. Спустя 4 недели добавляют силовые упражнения, направленные на укрепление мышц. К полной активности пациенты возвращаются через 3–4 месяца.

Хотя полное выздоровление случается редко, но прогноз для жизни при синдроме Педжета-Шреттера относительно благоприятный. Затрагивая преимущественно молодых активных людей, прогрессирующий тромбоз нередко ведет к инвалидизации. Из-за неадекватной терапии до 15% случаев осложняются легочной эмболией.

Однако своевременная и правильная лечебная тактика позволяет достичь восстановления кровотока с низким риском рецидивов. Мероприятий первичной профилактики не разработано, для предупреждения повторных эпизодов у лиц с высоким риском тромботических состояний рекомендуют длительную антикоагулянтную терапию.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_phlebology/Paget-Schroetter-syndrome

Синдром Педжета-Шреттера: симптомы, диагностика и лечение

Синдром (болезнь) Педжета-Шреттера: лечение, диагностика, симптомы

Синдром Педжета-Шреттера – затруднение оттока венозной крови по причине тромбоза глубоких сосудов плеча. Наиболее часто закупорка локализуется в подключичной и подмышечной венах.

Заболевание является редким, на сегодняшний момент медицине известно всего 900 зарегистрированных случаев синдрома Педжета-Шреттера. В группе риска находятся профессиональные спортсмены и люди, занятые на работе, связанной с большой физической нагрузкой.

Наиболее часто от патологии страдают мужчины в возрасте 20-40 лет, женщины заболевают в 4 раза реже.

Причины

Основная причина развития синдрома Педжета-Шреттера — травмирование сосуда.

Во время физической нагрузки повреждается венозная оболочка, подобный процесс является пусковым механизмом тромбообразования.

Существует предположение, что такие процессы могут происходить под первым ребром и ключицей: при физической нагрузке расстояние между ними сужается и проходящие в этой области сосуды сдавливаются.

Хроническое повреждение приводит к развитию асептического воспаления в венозной стенке, разрастается соединительная ткань, происходят процессы рубцевания. В результате просвет сосуда сужается.

Такое состояние называют облитерирующим флебитом. В местах травмирования часто формируются пристеночные тромбы.

К этому могут приводить привычные действия: подъем штанги для спортсменов или выполнение производственных действий.

В отличие от тромбозов другой локализации, синдром Педжета-Шреттера не поднимается выше по ходу сосуда, а наоборот, опускается дистально, к кисти. В результате происходит тромбоз плечевой вены.

Существуют предрасполагающие к подключичному тромбозу факторы:

  • чрезмерная физическая нагрузка;
  • анатомические особенности пациента: высокое положение первого ребра;
  • искривление позвоночника;
  • новообразования, увеличенные лимфоузлы или рубцовые процессы, сдавливающие сосуды;
  • повреждение ключицы, особенно с формированием костной мозоли;
  • патологии костной системы: дополнительное ребро или разрастание тканей позвонков;
  • привычка пациента располагать голову на плече во время сна.

Осложнение и прогноз

Подключичный тромбоз в большинстве случаев не несет угрозу для жизни. Острый тромбоз подключичной вены при своевременном оказании помощи редко приводит к каким-либо последствиям.

При тяжелом нарушении кровообращения есть риск некроза тканей и развития гангрены. Появление одышки, резкой боли в груди, холодного опта, бледности кожного покрова, является признаком тромбоэмболии легочной артерии.

Это состояние может привести к летальному исходу и требует оказания скорой медицинской помощи.

Для того чтобы избежать развития синдрома Педжета-Шреттера, необходимо ограничить нагрузку на руки, избегать подъема тяжестей и неудобных поз для сна, а также и вовремя лечить хронические заболевания грудного и шейного отдела позвоночника.

Благодаря своевременно проведенной диагностике и терапии подключичного тромбоза можно избежать развития осложнений. Большинству пациентов для устранения нарушения оттока достаточно консервативной терапии.

Если прием медикаментов не дает результата в течение 2 месяцев, проводится операция.

: о синдроме Педжета-Шрёттера

Источник: https://bloodvessel.ru/tromboz/sindrom-pedzheta-shrettera

МедПомощь
Добавить комментарий