Внебрюшинный и внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря: формы, симптомы, лечение

12.3. Повреждения мочевого пузыря

Внебрюшинный и внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря: формы, симптомы, лечение

Повреждения мочевого пузыря бываютоткрытыми и закрытыми. В мирное времязначительно чаще встречаются закрытыеповреждения мочевого пузыря, которыеподразделяют на вне- и внутрибрюшинные(рис. 12.4).

Степень такого повреждения может бытьразной: ушиб, неполное (непроникающее)или полное (проникающее) повреждениестенки мочевого пузыря, отрыв мочевогопузыря от мочеиспускательного канала.

Среди закрытых повреждений (разрывов)мочевого пузыря различают простые (вне-или внутрибрюшинные), смешанные (сочетаниевнутри- и внебрюшинного разрывов),сочетанные (сочетающиеся с переломамикостей таза или с повреждениями другихорганов) и осложненные (шоком, перитонитоми др.) повреждения.

Закрытое повреждение мочевого пузырячаще всего наблюдается при непосредственномударе в надлобковую область.Предрасполагающее условие – переполнениемочевого пузыря мочой.

Внебрюшинныйразрыв мочевого пузыря чаще всеговозникает при переломе костей таза врезультате натяжения пузырно-тазовыхсвязок или повреждения отломками костей.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузырянаступает при переполненном мочевомпузыре вследствие ушиба, давления напереднюю брюшную стенку.

Рис. 12.4. Повреждения мочевогопузыря:

а – внебрюшинный разрыв; б –внутрибрюшинный разрыв

Повреждение мочевого пузыря может бытьи ятрогенным, связанным с инструментальнымиманипуляциями (цистоскопией,цистолитотрипсией, катетеризациеймочевого пузыря металлическим катетером),с оперативным вмешательством (лапаротомией,грыжесечением и др.).

Симптоматика и клиническое течение.Симптомы закрытого повреждениямочевого пузыря – боль над лобком,нарушения акта мочеиспускания, гематурияи признаки затекания мочи в околопузырнуюи тазовую клетчатку (мочевой затек) илибрюшную полость (перитонит).

При позднемобращении больного с внебрюшиннымразрывом мочевого пузыря, что бываетпри сохраненном мочеиспускании, напередней брюшной стенке в областисимфиза, в паховых областях, на внутреннейповерхности бедер могут появитьсякраснота и отечность в результатеразвития мочевых затеков и воспалительногопроцесса.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыряобычно сопровождаются болью в надлобковойобласти, задержкой мочеиспускания,частыми позывами на мочеиспускание.Боль носит разлитой характер, онапостоянна, усиливается при позывах кмочеиспусканию, особенно при натуживании.Иногда боль иррадиирует в промежность,прямую кишку, половой член.

При внебрюшинном закрытом повреждениимочевого пузыря характерны ложныепозывы на мочеиспускание, сопровождающиесяболезненными тенезмами и выделениемнебольшого количества окрашенной кровьюмочи или крови. При пальпации определяютсянапряжение брюшной стенки над лобкоми притупление перкуторного звука внизуживота.

Расстройство мочеиспускания объясняетсяопорожнением мочевого пузыря воколопузырное пространство черезобразовавшийся дефект в его стенке.

Помере увеличения паравезикальной гематомыпоявляется и с течением времениусиливается боль внизу живота,иррадиирующая в промежность и наружныеполовые органы, появляется напряжениебрюшной стенки над лобком, а перкуторноопределяется тупой звук без четкихграниц, распространяющийся в паховуюобласть. С присоединением инфекцииразвиваются мочевая флегмона, уросепсис.

Гематурия при повреждении мочевогопузыря наблюдается часто, но не являетсяпостоянным признаком. Более интенсивноекровотечение отмечается при локализациираны в области шейки и дна мочевогопузыря. Ранение передней стенки иливерхушки мочевого пузыря обычно несопровождается сильной гематурией.Отсутствие гематурии не исключаетвозможность разрыва мочевого пузыря.

При внутрибрюшинных разрывах мочевогопузыря пострадавшие в первые часы послетравмы часто находятся в состоянии шокаили коллапса. Наиболее частым и раннимсимптомом служит боль, которая сначалалокализуется в надлобковой области, апотом распространяется по всему животуи носит разлитой (редко схваткообразный)характер.

Один из частых симптомов внутрибрюшинныхразрывов мочевого пузыря – нарушениемочеиспускания при частых и ложныхпозывах к нему. У таких пациентов черезобразовавшийся дефект в стенке мочевогопузыря моча поступает в брюшную полость.

Задержка мочеиспускания на фоненарастания перитонита служит болеедостоверным симптомом внутрибрюшинныхразрывов мочевого пузыря. Уже в первыечасы после травмы живот делаетсянапряженным, позже делается вздутым ирезко болезненным вследствие развитияперитонита.

Со временем в результатенарастания мочевой интоксикациипострадавший становится вялым,адинамичным. Вследствие накопленияжидкости в брюшной полости животвздувается, притупляется перкуторныйзвук над лобком и в отлогих его частях,отмечается положительный симптомЩеткина. Притупление перкуторного звуканад лобком наблюдается и при образованиигематомы.

При пальцевом исследованиичерез прямую кишку можно обнаружитьнависание прямокишечно-пузырной мышцы.

Диагностика. Повреждение мочевогопузыря диагностируют на основаниианамнеза, данных инструментального ирентгенологического исследований.

Присборе анамнеза необходимо выявитьмеханизм травмы (удар в живот, автомобильнаятравма, падение с высоты и т. д.).

Приобъективном исследовании можно определитьпритупление перкуторного звука надлоном, болезненность при пальпации,симптомы раздражения брюшины.

Иногда повреждение мочевого пузыряначинают подозревать только придиагностической катетеризации.

Привнебрюшинных разрывах моча через катетерили не поступает, или выделяется небольшоеее количество слабой струей с примесьюкрови.

При внутрибрюшинных разрывах,когда катетер проходит через дефект встенке пузыря в брюшную полость, можетвыделиться большое количество жидкости,содержащей до 10 % белка и более.

Один из основных методов диагностикиразрыва мочевого пузыря – восходящаяцистография, которая позволяет установитьлокализацию и форму разрыва, расположениекостных отломков (рис. 12.5, а).

При помощи цистографии удается отличитьнепроникающие разрывы пузыря отпроникающих и избежать напрасныхоперативных вмешательств, дифференцироватьвнебрюшинные повреждения от внутрибрюшинных(скопление жидкого рентгеноконтрастноговещества в околопузырной клетчатке -признак внебрюшинного разрыва, а вбрюшной полости – внутрибрюшинного);выявить расположение мочевых затекови, приблизительно, локализацию разрывов(рис. 12.5, б).

Если через мочеиспускательный каналне удается провести катетер, то необходимовыполнить экскреторную или инфузионнуюурографию. При шоке, когда снижаетсявыделительная функция почек, экскреторнаяурография противопоказана.

Лечение. При закрытых поврежденияхмочевого пузыря лечение должно бытьранним и носить комплексный характер.

При непроникающих закрытых поврежденияхмочевого пузыря лечение консервативное.При опасности возникновения полногоразрыва назначают строгий постельныйрежим в течение 5-8 суток, холодныекомпрессы на живот, гемостатическую ипротивовоспалительную терапию, принеобходимости – обезболивающие средства.

При затрудненном мочеиспускании илизадержке мочи необходимо установитьсистему орошения мочевого пузыряантисептическим раствором на 5-8 суток.

Рис. 12.5. Восходящие цистограммы:

а – внебрюшинный разрыв мочевогопузыря; б – внутрибрюшинныйразрыв мочевого пузыря

Пациентов с полными закрытыми повреждениямимочевого пузыря лечат только хирургическимиметодами. При подозрении на разрывмочевого пузыря пострадавшего срочногоспитализируют и после кратковременнойподготовки оперируют. Объем оперативноговмешательства зависит от тяжести травмы,характера повреждения мочевого пузыря,индивидуальных особенностей и общегосостояния пациента.

При внутрибрюшинных разрывах выполняютлапаротомию, ревизию брюшной полости,определяют локализацию повреждения,ушивают мочевой пузырь двухряднымкетгутовым швом и дренируют мочевыезатеки.

После лапаротомии брюшнуюполость тщательно осушают и осматриваюторганы брюшной полости и малого таза.

Операцию заканчивают дренированиеммочевого пузыря (установкой системыорошения мочевого пузыря на 6-8 суток,реже – эпицистостомией).

При внебрюшинном разрыве мочевогопузыря экстраперитонеально выделяютего переднюю стенку срединным разрезоммежду лоном и пупком, проводят ревизиюмочевого пузыря, ушивание дефекта.Операцию заканчивают дренированиеммочевого пузыря (эпицистостомией). Примочевых затеках также дренируют клетчаткумалого таза по Буяльскому-Мак-Уортеручерез запирательные отверстия.

При отрыве шейки мочевого пузыря отмочеиспускательного канала послетщательной ревизии стенок мочевогопузыря и внутреннего отверстия уретрыпритягивают шейку мочевого пузыря куретре при помощи катетера Фолея (снадувным баллоном) и пришивают уретрук шейке мочевого пузыря двухряднымкетгутовым швом. Операцию заканчиваютэпицистостомией, дренированиемпредпузырной и тазовой клетчатки.

Источник: https://studfile.net/preview/6460262/page:3/

Разрыв мочевого пузыря: причины, симптоматика, лечение

Внебрюшинный и внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря: формы, симптомы, лечение

Разрыв мочевого пузыря, как патологическое явление, случается крайне редко и всего в двух процентах случаях от общего количества разных оперативных хирургических вмешательств на мочевой резервуар.

Виды и формы травмы

Классификация видов разрыва мочевого пузыря согласно урологической науке:

  • внебрюшинный;
  • внутрибрюшинный;
  • комбинированный.

Внебрюшинная травма может носит полный или частичный характер, проявляться в механическом повреждении стенки мочевого пузыря, его разрыве либо отрыве от мочеиспускательного канала.

Чаще всего повреждение происходит из-за сильного удар, вывиха или перелома тазобедренных костей в тот момент, когда резервуар переполнен.

.Внебрюшинный разрыв также разделяется на:

  • полный разрыв;
  • частичный разрыв.

Во втором случае травмируются только слизистая и мышечная оболочка, но при этом серозный покров остается целом. Случается и так, что разрывается серозный покров и слизистая, а мышечная оболочка остается невредимой.

При полном разрыве почти всегда происходит кровоизлияние в клетчатку таза, что провоцирует некротические изменения тканей.

Если вовремя не будет произведен отвод мочи, то это чревато ее застоями в бедрах, мошонке, ягодицах, а это в свою очередь может спровоцировать образование свищей и мочевой флегмоны малого таза.

Внутрибрюшной разрыв обычно происходит из-за огнестрельных, колотых и резанных ранений в паховую зону. В этом случае происходит излияние мочи в брюшную полость, что неминуемо провоцирует перитонит в лучшем случае и гнойное воспаление клетчатки малого таза- в худшем.

При комбинированном разрыве вероятнее всего произошел перелом костей малого таза, в тот момент, когда сам резервуар был переполнен.

Причины повреждения

К основным причинам разрыва мочевого пузыря относятся:

  • падание с высокой точки, сопровождающееся сильным ударом об жесткую поверхность;
  • сильное сотрясение тела человека при переполненном резервуаре;
  • сильный удар в район малого таза (по большей части это происходит в результате ДТП);
  • колющее, режущее и огнестрельное ранение в паховой зоне;
  • состояние наркотического или алкогольного опьянения, когда позывы сильно притупляются.

Хирургические, медицинские оперативные манипуляции также могут привести к разрыву мочевого пузыря:

  • введение катетеров в полость мочевого резрвуара;
  • бужирование канала мочеиспускния (его увеличение металлическими приборами с целью выведения мочи);
  • любые другие операции в паховой зоне.

Заболевания, связанные со сбоем нормального оттока мочи, могут также привести к травме:

  • рак или аденома предстательной железы (злокачественная и доброкачественная форма опухоли соотвественно);
  • цистит в запущенных формах;
  • патологические сужение канала мочеиспускания.

Симптоматика травмы

Симптоматика разрыва мочевого резервуара выглядит следующим образом:

  • острые боли внизу живота;
  • выделение крови в момент испускания мочи;
  • затруднительное и болезненное мочеиспускание;
  • усиленное желание к испусканию мочим, которое в основном остается безуспешными;
  • некоторые признаки внутреннего кровотечения (белый цвет кожи, головокружение, повышенный пульс и пониженное артериальное давление).

При внебрюшинной травме резервуа могут также наблюдаться следующие признаки такой травмы:

  • вздутие внизу живота, припухлость над лобком (этот симптом проявляется тогда, когда разрыв стенок уже произошел);
  • синий цвет кожи (это происходит из скопления крови над лобком).

Возможные последствия травмы пузыря

Последствия полного или частичного разрыва мочевого пузыря, какой бы причиной он не был вызван, во многом зависят от своевременной диагностики и характера лечения.

  1. Сильное кровотечение, сопровождающее шоком пациента и такими симптомами, неглубокое редкое дыхание, частый пульс, низкое давление и отсутствие сознание). Такое состояние пациента может привести к смерти, причем пациент может умереть в любой момент.
  2. При разрыве, когда пациенту не оказывается быстрая первая помощь, в кровь могут попасть болезнетворные бактерии и спровоцировать воспаление внутри всего организма – уросепсис.
  3. Запущенность травмы также часто приводит к нагноению мочи и крови вокруг самого мочевого пузыря.
  4. Разрыв мочевого пузыря часто провоцирует образование болезненных свищей, которые очень тяжело медленно поддаются лечению.
  5. Перитонит и остеомелит – воспаление стенок и костей брюшной полости являются одним из самых тяжелых последствий разрыва.

Диагностика травмы

Пациент с подозрением на разрыв мочевого пузыря первым делом направляется к урологу, который проводит визуальный осмотр, а затем назначает прохождение УЗИ мочеполовой системы. Но оно сможет лишь частично отразить реальную картину травмы в малом тазу.

По итогам УЗИ пациенту назначается урография, либо цистография (введение в мочу при помощи катетера специальной маркированной жидкости, которая покажет, каким образом моча покидает свой резервуар.

С помощью данных методов диагностики можно определить характер травмы и место ее расположения, насколько большие надрывы, каким образом разрывается резервуар и многое другое.

Если по итогам обследование у пациента был выявлен небольшой внутрибрюшной разрыв, то есть возможность обойтись и без операции. В противном случае для восстановления целостности органа пациенту будет назначена лапароскопия, лапаротомия, либо иная операция.

Лечение травмы

Лечение травм мочевого пузыря и его разрыв в частности делится на 2 типа: хирургическое и нехирургическое (консервативное).

Консервативный тип лечения разрыва возможен только в том случае, когда резервуар с мочой был лишь слегка травмирован, например, легкий ушиб, небольшой разрыв одной из стенок пузыря и т.д.).

Данный вид травмы и у женщин, и у мужчин диагностируется почти всегда одинаково, но их лечение может существенно различаться даже при схожем характере травмирования.

При небольших повреждениях паховой зоны лечение будет проходит по следующем плану:

  1. Уставного в мочевой пузырь пациента уретрального катетера через канал мочеиспускания на 1-5 дней. А затем, его извлечение.
  2. Постельный режим. На протяжении всего лечения с катетером пациент обязан сохранять постельный режим, чтобы не усугубить полученную травму.
  3. Прием препаратов, которые назначает уролог в зависимости от особенностей повреждения малого таза и пузыря в частности (это могут быть обезболивающие, антибиотики, таблетки, останавливающие кровь или воспалительный процесс в паху).

Травмы мочевого пузыря средней и тяжелой формы лечатся путем хирургического вмешательства.

Это происходит либо путем надреза кожи живота, либо лабаскопическим методом, когда в полость живота пациента вводят специальные инструменты с небольшой камерой.

Лечения оперативным методом осуществляется следующим способом:

  • пациенту ушивает место разрыва пузыря;
  • пациенту дренируют малый таз и/или брюшную полость;
  • мужчинам устанавливают в мочевой пузырь специальную трубочку, предназначенную для оттока мочи.

После прохождения обоих видов лечения пациенту прописывается строгая диета, исключающая жирную, жареную и прочую вредную пищу, а также несколько дней покоя и несколько месяцев систематического осмотра у врача.

Разрыв мочевого пузыря – весьма тяжелая травма, которая все же поддается лечению, и оно будет тем эффективнее, чем раньше по симптоматике вы сможете определить наличие травмы.

| 1455 просмотров

Источник: https://bolimed.ru/mochevoj-puzyr/chem-opasen-razryv-mochevogo-puzyrja

МедПомощь
Добавить комментарий